Vesicula Biliar

La vesícula biliar es un órgano que se encuentra debajo del hígado y parece una pequeña bolsa en forma de pera. El hígado produce alrededor de 3 a 5 tazas de bilis cada día, la bilis no es producida en la vesícula biliar; esta sirve para almacenarla y concentrarla, y cuando se ingieren los alimentos, especialmente aquellos que contienen grasa, la vesícula se contrae y exprime su contenido vaciándolo a través del conducto cístico y el colédoco en el intestino delgado.

Médicamente le llamamos colelitiasis, a la formación de cálculos (piedras) dentro de la vesícula biliar. Le llamamos colédocolitiasis cuando estas formaciones se presentan en el conducto común. Las piedras dentro de los conductos pueden producir obstrucción a la salida de la bilis y por tanto, dolor, inflamación e infección.

La mayoría de las personas que tienen cálculos no presentan síntomas, es común que el paciente se entere de esta condición de manera incidental haciéndose una sonografía de rutina o por alguna otra causa, muchos pacientes pueden durar años con cálculos en la vía biliar sin evidencia de alteración alguna.

Es común ver cálculos en personas que:

• Tienen historia familiar de cálculos en la vía biliar
• Están en sobrepeso
• Comen alto contenido de azúcar
• Están embarazadas
• No hacen ejercicios con regularidad
• Pierden peso rápidamente
• Usan estrógenos para la menopausia

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar y esta se puede presentar repentinamente (aguda) o de manera paulatina en un largo periodo de tiempo (crónica). La vesícula biliar puede tener diferentes grados de inflamación que pueden ser desde leve a severa, incluso en ocasiones puede llegar a perforarse y complicarse seriamente.

El dolor de la vesícula biliar se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen; es de tipo cólico, es decir, que mejora o desaparece por momentos y es de mayor intensidad en ocasiones, su duración es variable y se relaciona a la ingesta de alimentos con alto contenido de grasa.

En la colecistitis aguda el dolor suele durar más de 6 horas y hay rigidez abdominal e irritabilidad, este puede o no acompañarse de fiebre; hay que descartar otras posibilidades de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, tales como, úlceras, problemas hepáticos o cardíacos. El tratamiento de la inflamación aguda de la vesícula biliar esta encaminado a disminuir los síntomas de la inflamación con antibióticos y antiinflamatorios para luego proceder a la colecistectomía.

Síntomas

Los síntomas más comunes de colecistitis son:
• Dolor intenso e intermitente en el lado superior derecho del abdomen.
• Fiebre leve o moderada
• Náuseas e Indigestión
• Ictericia (coloración amarillenta de la piel), puede ocurrir cuando los cálculos se encuentran en el conducto común.

Estudios y laboratorios

Sonografía o Ultrasonido abdominal, este es un estudio que utiliza ondas de sonido que viajan a través del cuerpo y crean imágenes de los órganos internos. Este es un estudio rápido, sencillo y no produce dolor alguno. Es el estudio más común y a la vez más efectivo para detectar piedras en la vesícula biliar. En ocasiones se le pide al paciente mantenerse en ayuno para realizarse el estudio.

Pruebas en sangre

• Hemograma (conteo sanguíneo completo)
• Pruebas de función del hígado
• Pruebas de coagulación sanguínea
• Pruebas pancreáticas
• Pruebas renales
• Pruebas virales

Otros estudios

• HIDA Scan
• Colangiografía Endoscópica Retrograda
• Resonancia Magnética
• Colangiopancreatografía

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento recomendado para el dolor de la vesícula biliar por cálculos, y es el único tratamiento para la colecistitis aguda.

La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de la vesicular biliar. La razón o causa más común para realizar esta cirugía es cuando la vesícula biliar tiene cálculos en su interior o cuando está inflamada o infectada; causando dolor cólico (dolor repentino en el abdomen causado por el espasmo o bloqueo del conducto biliar).

La colecistectomía laparoscópica

Esta técnica es la más común para la colecistectomía simple en la mayoría de los países desarrollados. El cirujano realiza cuatro pequeñas incisiones (0.5 a 1 cm) en el abdomen a través de las cuales se insertan unos finos tubos o cánulas (puertos) por donde se introduce dióxido de carbono, un gas que se utiliza para inflar el abdomen y crear espacio. Este proceso permite que el cirujano pueda visualizar la vesícula biliar y el resto de la cavidad abdominal con mayor facilidad.

Se introduce un laparoscópio (lente cilíndrico o tubular que se conecta a una videocámara y fuente de luz) por otro puerto. Esto permite que el cirujano pueda ver dentro del abdomen en una pantalla o monitor. Luego instrumentos especializados son introducidos a través de los otros puertos para hacer la disección y extracción de la vesícula biliar.

El cirujano extrae la vesícula biliar a través de una de las incisiones, el dióxido de carbono se extrae de la cavidad abdominal a través de los puertos y luego estos se cierran con suturas. La cirugía suele durar entre 30 minutos y 1 hora.

El cirujano puede comenzar la cirugía de manera laparoscópica o mínimamente invasiva y podría ser necesaria la conversión a cirugía abierta o convencional en caso de dificultad técnica para realizar el procedimiento o a variantes anatómicas propias del paciente. La taza de conversión en personas jóvenes sin enfermedades de base es menor al 1 %.

La necesidad de conversión se da mayormente cuando:

• El paciente ha pasado por varios episodios de dolor agudo (colecistitis aguda)
• Tiene cirugías abdominales previas con grandes incisiones.
• Si es mayor de 65 años de edad.
• Tiene fiebre alta.
• Tiene la bilirrubina alta.
• Tiene enfermedades limitantes.

La colecistectomía abierta

El cirujano realiza una incisión de aproximadamente 15 cm de largo de bajo de las costillas en el cuadrante superior derecho del abdomen, cortando a través de tejido graso, fascia y músculos hasta llegar a la cavidad abdominal exponiendo la vesícula biliar. De Igual manera que en la laparoscopía se separa la vesícula biliar del hígado y los conductos y vasos sanguíneos son ligados o cerrados con suturas.

La herida es cerrada por planos con suturas y en ocasiones se deja un drenaje desde lo interno a lo externo del abdomen. El drenaje usualmente se retira durante el internamiento. Este procedimiento suele durar entre 1 y 2 horas.

Riesgos de esta operación

• Infección – esta se presenta en menos del 0.1% de los pacientes operados.

• Lesión del conducto biliar común – se reporta que solo 0.1 % para los pacientes con cirugía abierta y 0.2% para los de cirugía laparoscópica.

• Sangrado – el sangrado es raro, en los casos con enfermedad crónica del hígado los factores de coagulación suelen estar alterados; el sangrado puede ser ligeramente mayor en la cirugía abierta debido a la incisión.

• Líqueo de bilis – es poco común.

• Piedras retenidas en el conducto común – se puede dar el caso de que una piedra pase al conducto común y obstruya el drenaje de la bilis.

• Neumonía – se puede ver en cualquier cirugía con anestesia general o en cirugías que limiten los movimientos respiratorios (colecistectomía abierta) y la deambulación.

• Problemas Cardíacos – estos son muy raros.

• Problemas renales – se han reportado en 0.5% de los pacientes y por lo regular se deben a deshidratación o trastornos del hígado.

• Trombosis venosa profunda – la ausencia de movimiento durante la cirugía puede llevar a la formación de coágulos en las piernas, los coágulos pueden moverse y alojarse en los pulmones. Esto disminuye bastante con la laparoscopía ya que es cirugía ambulatoria y el paciente permanece poco tiempo en cama.

• Labor de parto prematura o perdida fetal – la pérdida o muerte fetal se ve en un 4% de las pacientes embarazadas con una colecistectomía no complicada y puede ser tan alto como 60% en los casos que se acompañan de pancreatitis o en los casos en que hay peritonitis.

• Lesión intestinal o a órganos abdominales – la instrumentación quirúrgica puede lesionar órganos internos el cirujano debe tener experiencia y precaución, cerciorándose de cualquier signo de lesión a órganos, los pacientes obesos o con cirugías previas son más difíciles de operar.

• Muerte – es extremadamente rara para esta patología y se reporta que es de 0.01%, se ve en pacientes con gangrena local, infección avanzada, sepsis o enfermedades concomitantes.

La preparación para su operación

Debe poner al tanto a su cirujano sobre cualquier problema de salud que padezca. Debe traer una lista de todos los medicamentos que utiliza, es importante que el cirujano y el anestesiólogo tengan conocimiento de estos.

En la mayoría de los casos se recomienda no suspender sus tratamientos habituales, excepto por los anticoagulantes y antiagregantes (plavix, coumadin o aspirina) los cuales deben ser suspendidos, se recomienda que en la mañana se tomen los medicamentos con escasa cantidad de líquido. Si es Usted hipertenso debe tomar su medicación como todos los días.

Usted conocerá al anestesiólogo el mismo día del procedimiento. Es necesario que le comunique con precisión si es alérgico a algún medicamento, si padece de algún trastorno neurológico, si sufre del corazón, si tiene problemas del estómago, si tiene problemas pulmonares (asma bronquial o enfisema), si tiene algún trastorno endocrinológico (diabetes o tiroides), si ha perdido algún diente, si fuma, si consume bebidas alcohólicas o usa drogas.

¿Qué preguntas debe hacer antes de la cirugía?

• ¿Cuáles medicamentos debo dejar o suspender?
• ¿Cuándo debo de para estos medicamentos y por cuanto tiempo?
• ¿Qué medicamentos debo tomar el día de la cirugía?
• ¿Cuáles son los riesgos y complicaciones de la anestesia general?
• ¿Necesito tomar antibióticos antes de la cirugía?
• ¿Qué debo hacer para prevenir el tromboembolismo?
• ¿Debo de afeitar el área de la cirugía y como?

El día de su operación

NO DEBE COMER O BEBER

No debe comer o beber al menos 6 horas antes de su cirugía, debe tomar en cuenta que al ingerir alimento o líquidos pone en riesgo su salud, ya que al momento de la anestesia sus reflejos se pierden y puede suceder el vómito y la aspiración de contenido intestinal hacia los pulmones, esto es una complicación fatal.

Que debe traer con Usted:

• Su carnet del seguro.
• Autorización del seguro.
• Su cédula o identificación.
• Analíticas y Estudios previos.
• Autorización del Cardiólogo.
• Lista de medicamentos y medicamentos que utiliza.
• Artículos personales como lentes y dentaduras.
• Ropa y zapatos cómodos.
• Dejar prendas y objetos de valor en casa.

En el momento del internamiento

Al ingreso se le colocará un catéter intravenoso con una solución para hidratar y administrar medicamentos; Algunos medicamentos dan sueño. Es común que se administren medicamentos para proteger el estómago y antibióticos profilácticos (para prevenir infección).

En la sala de cirugía el anestesiólogo administrará medicamentos para dormirlo, luego colocará un tubo en su garganta para administrar los anestésicos durante la cirugía.

El cirujano realizará la operación y terminará cerrando las incisiones; en ocasiones es preciso dejar algún tipo de drenaje. Luego de la cirugía permanecerá en el área de recuperación alrededor de una hora.

Recuperación y egreso

Luego de la cirugía estará unas horas con los efectos anestésicos; es frecuente que no recuerde los primeros momentos al despertar. Estos efectos van desapareciendo paulatinamente, para algunas personas pueden durar más de 48 horas; durante este periodo debe evitar conducir, manejar maquinaria pesada, tomar alcohol o tomar decisiones de importancia.

Nutrición

Al despertar y una vez hayan pasado los efectos de la anestesia, se le dará inicio a tolerancia de líquidos, esto es ingerir líquido en pequeñas cantidades. Si no sobrevienen las náuseas o el vómito; entonces, se inicia la dieta corriente. A continuación se recomienda mantener una adecuada hidratación ingiriendo al menos 8 a 10 vasos de agua por día.

Algunas cirugías producen cambios en el patrón evacuatorio. La constipación o el estreñimiento es común por la falta de motilidad intestinal. Algunos medicamentos para el dolor pueden producir constipación. Para manejar esta condición se recomienda la dieta con alto contenido de fibras o agregar fibra a la dieta, en ocasiones es necesario el uso de laxantes.

Entre los alimentos con alto contenido de fibras tenemos las habichuelas, los granos, los cereales, el pan integral, las frutas secas, el maíz dulce, el brócoli, las papas horneadas con la cáscara, la pera, la manzana, el melocotón, la lechosa y las nueces.

En los pacientes post colecistectomía es importante recordar que los alimentos con alto contenido de grasas producen diarrea, es preciso evitar alimentos fritos en aceites o alimentos con alto contenido de grasa. También, cuando se trata de procedimientos intestinales es común la diarrea, si esta se mantiene más allá del tercer día consulte a su médico.

Actividad física

Se recomienda mantenerse fuera de la cama el mayor tiempo posible, sentado o deambulando es mejor que acostado. Gradualmente debe ir aumentando su actividad física, no obstante, se recomienda no levantar objetos pesados ni realizar actividades extenuantes durante la primera semana en los casos de cirugía laparoscópica, y al menos por 3 semanas para los casos de cirugía abierta.

Usted puede realizar cualquier tipo de actividad que su cuerpo le permita, siempre y cuando no sienta dolor sin el uso de medicamentos para el dolor, evite conducir o manejar maquinarias pesadas.

Se puede reiniciar la actividad sexual una vez se sienta con animo de hacerlo, hágalo con prudencia y moderación, evite lastimar las heridas.

Es normal sentirse agotado o con sueño, notará que necesita dormir más de lo usual, esto es normal y suele mejorar con el pasar de los días. Evite andar en pijamas todo el día, trate de integrarse a las actividades cotidianas según su cuerpo se lo permita.

Trabajo

Se puede trabajar una vez se sienta mejor, esto puede variar en los pacientes. La cirugía laparoscópica permite el ingreso temprano a las labores cotidianas, usualmente los pacientes que se someten a un procedimiento laparoscópico regresan a su trabajo en la primera semana. En los casos de cirugía abierta es necesario entre 3 y 4 semanas; en ocasiones se requiere de mayor tiempo.

Cuidado de las heridas

Debe seguir las instrucciones al pie de la letra cuando se trata del cuidado de las heridas.

Usted debe de lavar sus manos antes de tocarse cerca de las heridas.

En la mayoría de los casos utilizamos dermabond (adhesivo para la piel), este funciona como apósito estéril, es impermeable y no permite el paso de las bacterias. Si se utilizó este producto en su herida, Usted puede bañarse cómodamente y mojar sus heridas.

Cuando utilizamos steri strips (cintas adhesivas estériles), se le permite bañarse al segundo día del post operatorio. Usted puede mojar sus heridas y se recomienda que no retiren las cintas adhesivas, es mejor esperar que se caigan solas. Los steri strips regularmente se caen solos a los 7 o 10 días.

En el caso de que usted tenga apósitos estériles en sus heridas (gasas, vendajes o curitas) no tocar estos apósitos hasta que se le ordene, en ocasiones la herida debe permanecer cubierta por varios días. Usted deberá esperar a que se retiren dichos apósitos para lavar sus heridas.

En ocasiones es normal ver que sale un poco de líquido a través de sus heridas, si este es amarillo, ambarino o anaranjado, no hay de que temer; Si el drenaje se torna espeso y blanquecino, debe avisarle al médico; la infección generalmente se acompaña de enrojecimiento y tumefacción del área.

Si se le ha colocado un drenaje en una de sus incisiones, este será retirado cuando ya no salga más líquido a través del dren, el tiempo para que esto suceda puede variar.

Para la mayoría de los procedimientos, utilizamos puntos internos, es muy probable que no se le retiren suturas. En los casos en que se suture la piel con puntos externos o grapas, estos serán retirados en su segunda cita, si las heridas han sanado.

Evite el usar ropa apretada o incomoda, evite el roce con las heridas ya que esto puede ocasionar lesión y retraso en la cicatrización.

Proteja las heridas, especialmente del Sol, este puede producir engrosamiento y oscurecimiento de las heridas. Utilice bloqueadores solares para mejorar los resultados estéticos.

Sus heridas sanaran en aproximadamente 6 a 8 semanas, poco a poco desaparecerá el endurecimiento y la piel se pondrá más suave y clara. El proceso de cicatrización y remodelación de la piel dura aproximadamente un año. La sensibilidad alrededor de las heridas tarde semanas o meses en mejorar.

Dolor

La percepción e intensidad del dolor varía en las personas. Por lo regular el dolor es bastante tolerable en la cirugía de mínima invasión, incluso sin el uso de medicamentos. Para algunos pacientes es necesario dos a tres dosis diarias de analgésicos (medicamentos para el dolor), mientras que en otros es necesario el uso de narcóticos.

Cada persona reacciona de manera diferente al dolor. Se utilizan escalas de medición del dolor para determinar el grado de dolor, esta escala va del 0 al 10. Se le da valor de 0 cuando no hay dolor y 10 al pero dolor que haya percibido en su vida.

Medicamentos

Para el control del dolor:

No narcóticos – este grupo está compuesto en mayor parte por los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son los de mayor uso en el post operatorio para el control del dolor leve a severo. Estos también disminuyen la inflamación. Algunos de los efectos no deseados es la irritación del estómago (gastritis), irritación del intestino y la retención de líquidos. Estos efectos solo se ven con el uso prolongado. Entre estos medicamentos tenemos el ibuprofen, el diclofenac, el naproxeno, el meloxican entre otros.

Narcóticos u opioides – son usados regularmente para el control del dolor severo. Algunos de los efectos no deseados de los narcóticos son la somnolencia, letargia, disminución de la presión arterial, el ritmo cardiaco y la frecuencia respiratoria; escozor e irritación de la piel, constipación, náuseas, dificultad para orinar. Algunos ejemplos de estos incluyen la morfina, oxycodona e hidromorfona. Existen medicamentos para controlar los efectos secundarios de los narcóticos.

Antibióticos

En la mayoría de los casos se utiliza antibióticoterapia profiláctica (preventiva). Se aplica una dosis de antibiótico una o media hora antes de la cirugía. Es poco común la prescripción de antibióticos para la casa, esto dependerá de los a hallazgos en la cirugía y lo que considere su médico para su caso en particular.

Debe contactar a su cirujano si Usted:

• Tiene un dolor intenso que no mejora con los medicamentos.
• Siente que el dolor ha empeorado con el pasar de las horas.
• Nota que el dolor se acompaña de fiebre mayor de 38.5 ºC.
• Presenta náuseas o vómitos.
• Observa que las heridas están húmedas, rojas o tienen pus.
• Nota que su piel luce amarilla (ictericia).
• No tiene movimientos intestinales o se siente distendido.
• Tiene diarrea acuosa por más de tres días.

 

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