Apéndice

Apéndice

El Apéndice es un remanente histológico en forma de lombriz (vermiforme) que cuelga del aspecto más inferior del inicio del intestino grueso o colon ascendente (el ciego) este se encuentra comúnmente en la parte derecha e inferior del abdomen.

El intestino se divide en dos, el delgado (yeyuno e ileon) y el grueso (colon), y en total tiene una longitud promedio de 7 metros. Al final del intestino delgado se encuentra la válvula ileocecal, esta es una especia de compuerta entre el intestino delgado y el grueso, en este punto es donde el intestino delgado hace continuidad con el intestino grueso; a esta primera porción del colon se le llama ciego.

El apéndice tiene forma cilíndrica alargada, como un pequeño tunel en continuidad con el ciego, algunos lo definen como un saco alargado y puede medir desde 1 a 25 cm. En la primera etapa de la vida el apéndice es un órgano linfoide (sirve para la defensa), en la medida en que crece el individuo y se hace adulto su función carece de importancia. Es decir, es un órgano totalmente imprescindible.

Cuando el apéndice se obstruye o se ocluye en su salida, ocurre la inflamación con edema o hinchazón, crecen bacterias en su interior y sobreviene la infección, en este punto el proceso es progresivo e irreversible, y a medida que pasan las horas la situación empeora, se compromete la circulación de la sangre y viene la necrosis y la perforación; la perforación del apéndice drena el contenido del colon (heces fecales) a la cavidad abdominal y produce una infección generalizada del abdomen (peritonitis).

Entre las causas de obstrucción del apéndice podemos mencionar, heces fecales endurecidas atrapadas en la apertura del apéndice, cuerpos extraños (semillas o alimentos no digeridos), los parásitos, enfermedades inflamatorias de la mucosa, entre otras.

Apendicitis

La apendicitis es el término que emplean los médicos para señalar que el apéndice vermiforme se ha inflamado y esto es sinónimo de infección en el apéndice. La hinchazón y la infección disminuyen el flujo de sangre que llega a las paredes del apéndice, esto produce la muerte de los tejidos provocando que esta se reviente o se perfore. La ruptura del apéndice permite la salida de bacterias y excretas hacia la cavidad abdominal ocasionando en el paciente una infección generalizada del abdomen o peritonitis; la peritonitis puede ser mortal.

La apendicitis se presenta en una de cada mil personas, es más frecuente entre los 10 y 30 años de edad. Es la causa más común de dolor abdominal que requiere cirugía. Se ve con relativa frecuencia en niños y también en mujeres embarazadas.

La apendicectomía es el tratamiento, y consiste en la extirpación del apéndice mediante la cirugía.

Ruptura del apéndice

Desafortunadamente, mucha gente no se da cuenta de que tiene una apendicitis hasta que el cuadro se complica. El apéndice al inflamarse entra en un proceso evolutivo en el cual las horas cuentan, al pasar más de 36 horas con dolor e inflamación del apéndice es muy probable que suceda la perforación, si esto ocurre los problemas son serios y pueden ir desde una peritonitis, formación de abscesos intraabdominales, sepsis (infección generalizada) y muerte.

La incidencia de perforación del apéndice es de 270 por cada 1000 pacientes. Esta cifra es más alta entre los niños, los ancianos, las embarazadas y los diabéticos.

Los síntomas más comunes de apendicitis son:

• La sensación y percepción del dolor en un proceso de apendicitis puede ser diferente en cada persona; esto se debe a que el apéndice puede estar en diferentes posiciones dentro del abdomen y puede estar tocando diferentes estructuras u órganos. Esto dificulta grandemente el diagnóstico y crea confusión. Por lo general el dolor comienza alrededor del ombligo o en la boca del estómago y luego se mueve hacia el lado derecho e inferior del abdomen.

El dolor tiende a empeorar al deambular, al toser, incluso al hablar; en ocasiones se observa que el paciente adopta un posición en la que se siente cómodo y evita moverse. Durante el embarazo el diagnóstico es un reto, el dolor cambia su patrón debido a que el apéndice por lo regular se encuentra en una posición mucha más alta que lo habitual.

En los pacientes de la tercera edad el diagnóstico se dificulta debido a que la sensibilidad y el nivel de inflamación es menor a medida que el individuo se hace más viejo.

• Pérdida del apetito (nueve de cada 10). En ocasiones para el individuo es difícil comprender el hecho de que no ha sentido el deseo real de ingerir alimentos, algunas personas se motivan a comer simplemente porque es la hora del desayuno, del almuerzo o la cena; pero ingieren los alimentos sin deseo. La ausencia del deseo para comer es conocida como anorexia.

• Fiebre leve o moderada, el proceso de inflamación produce fiebre, que una vez instaurado el proceso infeccioso y la peritonitis puede ser alta.

• Náuseas y en ocasiones vómitos, estos no son más que el reflejo directo de la irritación de los intestinos dentro del abdomen. Estos síntomas se ven en alrededor del 20 al 35 % de los pacientes

• Estreñimiento y en ocasiones diarrea.

Examen Físico, Estudios y laboratorios

Todo debe estar enfocado en identificar la causa del dolor abdominal. El diagnóstico de apendicitis es principalmente clínico; el recuento de lo sucedido desde el inicio del dolor (historia clínica) es de suma importancia, así como también el examen físico que determina la localización y el tipo del dolor; se realizan ciertas maniobras con las que el médico se enfoca en localizar el origen del dolor.

El examen rectal se realiza con el objetivo de identificar si hay algún problema dentro del recto que este ocasionando el dolor, se observa también la consistencia y características de las heces fecales para descartar otras enfermedades que puedan ser la causa del dolor.

El examen ginecológico o examen vaginal: se debe determinar la presencia o no de un proceso pélvico inflamatorio, principalmente en adolescentes y mujeres en edad reproductiva. También se valoran el útero y los anexos, hay que descartar la posibilidad de un embarazo.

Pruebas en sangre

Los análisis de sangre nos ayudan a confirmar la presencia de un proceso inflamatorio o infeccioso, estos muestran cambios durante el transcurso del padecimiento.

• Hemograma (conteo sanguíneo completo): nos enfocamos en el conteo de los glóbulos blancos y el aumento de estos a expensas de los neutrófilos, estos son un tipo específico de glóbulo blanco que aumenta ante la presencia de procesos infecciosos o bacterianos.

• Glicemia: es un análisis de rutina pre-operatorio que debe hacerse idealmente en ayuno para determinar si el paciente sufre de diabetes mellitas (azúcar alta).

• Pruebas renales: se realizan para determinar si hay afección del riñón, si estamos ante la presencia de un proceso inflamatorio del sistema urinario.

• Examen de orina: se realiza para descartar la posibilidad de un proceso inflamatorio de la vejiga, uretra o el sistema urinario (pielonefritis aguda).

• Prueba de embarazo: se debe realizar en sangre y orina, en ocasiones, aún la paciente halla sido operada para no embarazarse, puede ocurrir que el dolor sea provocado por un embarazo ectópico (embarazo fuera del utero).

Estudios

Sonografía o Ultrasonido abdominal, este es un estudio que utiliza ondas de sonido que viajan a través del cuerpo y crean imágenes de los órganos internos. Es un estudio rápido, sencillo y no produce dolor alguno.

Debe estudiarse el abdomen superior y la pelvis para descartar otras enfermedades o procesos abdominales que puedan estar sucediendo. En manos expertas puede dar con el diagnóstico de apendicitis hasta en un 85% de los casos; Sin embrago, el diagnóstico de apendicitis se considera clínico; una sonografía que se reporte como normal no descarta la posibilidad de un proceso inflamatorio del apéndice en su etapa inicial.

En ocasiones la presencia de aire o gas dentro de los intestinos dificulta la visibilidad del apéndice, aún más cuando el apéndice se encuentra detrás del ciego.

Tomografía axial computada, este método diagnóstico es bastante útil cuando ya han transcurrido varias horas y el apéndice esta engrosada, o cuando el apéndice se ha perforado y hay presencia de colección o líquido intraabdominal. No así, para la etapa inicial.

• Otros estudios: El electrocardiograma, se realiza en personas adultas, envejecientes, o en aquellas en las que hay sospecha de algún problema en el corazón.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es la única opción para el tratamiento de la inflamación aguda del apéndice o apendicitis.

Apendicectomía

Es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción del apéndice.

Existen dos abordajes para realizar la apendicectomía, abierta o laparoscópica. La cirugía abierta se realiza de diferentes maneras y por diferentes incisiones; por línea media (laparotomía exploratoria), por línea paramediana (en el lado derecho del abdomen), o en la fosa iliaca derecha directamente.

La apendicectomía laparoscópica

Esta técnica cada día se hace más común para la apendicectomía simple en la mayoría de los países desarrollados. El cirujano realiza tres pequeñas incisiones (0.5 a 1 cm) en el abdomen a través de las cuales se insertan unos finos tubos o cánulas (puertos) por donde se introduce dióxido de carbono, un gas que se utiliza para inflar el abdomen y crear espacio. Este proceso permite que el cirujano pueda visualizar el apendice, el hueco pélvico y el resto de la cavidad abdominal con mayor facilidad.

Se introduce un laparoscópio (lente cilíndrico o tubular que se conecta a una videocámara y fuente de luz) por otro puerto. Esto permite que el cirujano pueda ver dentro del abdomen en una pantalla o monitor. Luego instrumentos especializados son introducidos a través de los otros puertos para hacer la disección, ligadura de la arteria que nutre al apéndice y ligadura y corte para la extracción del apéndice.

El cirujano extrae el apéndice a través de una de las incisiones, el dióxido de carbono se extrae de la cavidad abdominal a través de los puertos y luego estos se cierran con suturas. La cirugía suele durar entre 15 y 45 minutos.

El cirujano puede comenzar la cirugía de manera laparoscópica o mínimamente invasiva y podría ser necesaria la conversión a cirugía abierta o convencional en caso de dificultad técnica para realizar el procedimiento o a variantes anatómicas propias del paciente. La taza de conversión en personas jóvenes sin enfermedades de base es menor al 1%.

La necesidad de conversión se da mayormente cuando:

• El paciente ha pasado varias horas o días con dolor.
• Tiene cirugías abdominales previas con grandes incisiones.
• Si es mayor de 65 años de edad.
• Tiene fiebre alta.
• Tiene datos de peritonitis (inflamación generalizada del abdomen).
• Tiene enfermedades limitantes.

La apendicectomía abierta

El cirujano realiza una incisión de aproximadamente 5 cm de largo si es en la fosa iliaca y de unos 15 a 20 cm si es en la línea media, cortando a través de tejido graso, fascia y músculos hasta llegar a la cavidad abdominal exponiendo las asas de intestino delgado y el inicio del colon (el ciego) en la base del ciego se encuentra el apéndice. De Igual manera que en la laparoscopía se hace la ligadura de la arteria y del apéndice con suturas, para seccionar la misma y extraerla.

La herida es cerrada por planos con suturas y en ocasiones se deja un drenaje desde lo interno a lo externo del abdomen. El drenaje usualmente se retira durante el internamiento. Este procedimiento suele durar entre 30 minutos y 1 hora.

Riesgos de esta operación

• Infección – para la apendicitis aguda simple se reportan infecciones de la herida en 0a 34 de cada 1000 pacientes para el procedimiento laparoscópico y de 1 a 70 de cada 1000 para los procedimientos abiertos. El riesgo es mayor en los casos complicados o en los casos de perforación. Usualmente se utilizan antibióticos antes y después de la operación y se prescriben en la receta al egreso para continuar con antibióticos en la casa.

Abscesos – se reportan abscesos en 1 por ciento de los pacientes laparoscópicos y 2.5% de los procedimientos abiertos.

• Obstrucción Intestinal – la inflamación del tejido alrededor del apéndice puede inflamar los intestinos y dificultar la movilidad de los mismos, haciendo difícil el paso de los fluidos y excretas; se han reportado casos de obstrucción intestinal transitoria en un 4% de los pacientes.

• Neumonía – se puede ver en cualquier cirugía con anestesia general o en cirugías que limiten los movimientos respiratorios debido al dolor y la deambulación (cirugía abierta con gran incisión).

• Riñones y vías urinarias – los trastornos renales son raros y suelen acompañar a los cuadros complicados. Las infecciones de las vías urinarias se ven en 1.1% de los pacientes; muchos de estos casos se deben a la sonda vesical.

Trombosis venosa profunda – la limitación de movimiento durante la cirugía puede llevar a la formación de coágulos en las piernas, los coágulos pueden moverse y alojarse en los pulmones. Esto disminuye bastante con la laparoscopía ya que es cirugía ambulatoria y el paciente permanece poco tiempo en cama.

Sangrado – el sangrado es extremadamente raro, solo se ve en los casos con los factores de coagulación alterados; el sangrado puede ser ligeramente mayor en la cirugía abierta debido a la incisión.

Labor de parto prematura o perdida fetal – la labor de parto prematura se ve en un 9% de los casos mientras que la pérdida o muerte fetal se ve en un 2.6% de las pacientes embarazadas con una apendicectomía no complicada y puede ser tan alto como 10% en los casos que se acompañan de peritonitis.

Lesión intestinal o a órganos abdominales – la instrumentación quirúrgica puede lesionar órganos internos el cirujano debe tener experiencia y precaución, cerciorándose de cualquier signo de lesión a órganos, los pacientes obesos o con cirugías previas son más difíciles de operar.

Muerte – es extremadamente rara para esta patología y se reporta que es menor de 0.01%, se ve en pacientes con gangrena local, infección avanzada, sepsis o enfermedades concomitantes.

La preparación para su operación

Debe poner al tanto a su cirujano sobre cualquier problema de salud que padezca. Debe informar todos los medicamentos que utiliza, es importante que el cirujano y el anestesiólogo tengan conocimiento de estos.

Como este procedimiento por lo regular es una emergencia Usted conocerá al anestesiólogo el mismo día del procedimiento. Es necesario que le comunique con precisión si es alérgico a algún medicamento, si padece de algún trastorno neurológico, si sufre del corazón, si tiene problemas del estómago, si tiene problemas pulmonares (asma bronquial o enfisema), si tiene algún trastorno endocrinológico (diabetes o tiroides), si ha perdido algún diente, si fuma, si consume bebidas alcohólicas o usa drogas.

¿Qué preguntas debe hacer antes de la cirugía?

• ¿Cuáles medicamentos debo dejar o suspender?
• ¿Cuándo debo de para estos medicamentos y por cuanto tiempo?
• ¿Qué tipo de anestesia utilizaran en mi, cuáles son mis opciones?
• ¿Cuáles son los riesgos y complicaciones de la anestesia general?
• ¿Necesito tomar antibióticos antes de la cirugía?
• ¿Qué debo hacer para prevenir el tromboembolismo?

El día de su operación

NO DEBE COMER O BEBER

No debe comer o beber al menos 6 horas antes de su cirugía, debe tomar en cuenta que al ingerir alimento o líquidos pone en riesgo su salud, ya que al momento de la anestesia sus reflejos se pierden y puede suceder el vómito y la aspiración de contenido intestinal hacia los pulmones, esto es una complicación fatal.

¿Qué debe tener con Usted?:

• Su carnet del seguro.
• Autorización del seguro.
• Su cédula o identificación.
• Analíticas y Estudios previos (regularmente estos se realizan por emergencia).
• Autorización del Cardiólogo (no es necesaria en los casos de emergencia).
• Lista de medicamentos y medicamentos que utiliza.
• Artículos personales como lentes y dentaduras.
• Ropa y zapatos cómodos.
• Dejar prendas y objetos de valor en casa.

En el momento del internamiento

Al ingreso se le colocará un catéter intravenoso con una solución para hidratar y administrar medicamentos; Algunos medicamentos dan sueño. Es común que se administren medicamentos para proteger el estómago y antibióticos profilácticos (para prevenir infección).

Si la anestesia es general, en la sala de cirugía el anestesiólogo administrará medicamentos para dormirlo, luego colocará un tubo en su garganta para administrar los anestésicos durante la cirugía.

El cirujano realizará la operación y terminará cerrando las incisiones; en ocasiones es preciso dejar algún tipo de drenaje. Luego de la cirugía permanecerá en el área de recuperación alrededor de una hora.

Recuperación y egreso

Luego de la cirugía estará unas horas con los efectos anestésicos; es frecuente que no recuerde los primeros momentos al despertar. Estos efectos van desapareciendo paulatinamente, para algunas personas pueden durar más de 48 horas. Para el momento del egreso es probable que se sienta recuperado.

Nutrición

Al despertar y una vez hayan pasado los efectos de la anestesia, permanecerá sin ingerir alimentos por un periodo de 24 a 36 horas, luego, una vez se halla reestablecido la peristalsis (movimientos intestinales) se le dará inicio a tolerancia de líquidos, esto es ingerir líquido en pequeñas cantidades. Si no sobrevienen las náuseas o el vómito; entonces, se inicia la dieta suave y posteriormente dieta corriente. A continuación se recomienda mantener una adecuada hidratación ingiriendo al menos 8 a 10 vasos de agua por día.

Algunas cirugías producen cambios en el patrón evacuatorio. La constipación o el estreñimiento es común por la falta de motilidad intestinal. Algunos medicamentos para el dolor pueden producir constipación. Para manejar esta condición se recomienda la dieta con alto contenido de fibras o agregar fibra a la dieta, en ocasiones es necesario el uso de laxantes.

Entre los alimentos con alto contenido de fibras tenemos las habichuelas, los granos, los cereales, el pan integral, las frutas secas, el maíz dulce, el brócoli, las papas horneadas con la cáscara, la pera, la manzana, el melocotón, la lechosa y las nueces.

Cuando se trata de procedimientos intestinales es común la diarrea, si esta se mantiene más allá del tercer día consulte a su médico.

Actividad física

Se recomienda mantenerse fuera de la cama el mayor tiempo posible, sentado o deambulando es mejor que acostado. Gradualmente debe ir aumentando su actividad física, no obstante, se recomienda no levantar objetos pesados ni realizar actividades extenuantes durante la primera semana en los casos de cirugía laparoscópica, y al menos por 3 semanas para los casos de cirugía abierta.

Usted puede realizar cualquier tipo de actividad que su cuerpo le permita, siempre y cuando no sienta dolor sin el uso de medicamentos para el dolor, evite conducir o manejar maquinarias pesadas.

Se puede reiniciar la actividad sexual una vez se sienta con animo de hacerlo, hágalo con prudencia y moderación, evite lastimar las heridas.

Es normal sentirse agotado o con sueño, notará que necesita dormir más de lo usual, esto es normal y suele mejorar con el pasar de los días. Evite andar en pijamas todo el día, trate de integrarse a las actividades cotidianas según su cuerpo se lo permita.

Trabajo

Se puede trabajar una vez se sienta mejor, esto puede variar en los pacientes. La cirugía laparoscópica permite el ingreso temprano a las labores cotidianas, usualmente los pacientes que se someten a un procedimiento laparoscópico regresan a su trabajo en la primera semana. En los casos de cirugía abierta es necesario entre 3 y 4 semanas; en ocasiones se requiere de mayor tiempo.

Cuidado de las heridas

Debe seguir las instrucciones al pie de la letra cuando se trata del cuidado de las heridas.

Usted debe de lavar sus manos antes de tocarse cerca de las heridas.

En la mayoría de los casos utilizamos dermabond (adhesivo para la piel), este funciona como apósito estéril, es impermeable y no permite el paso de las bacterias. Si se utilizó este producto en su herida, Usted puede bañarse cómodamente y mojar sus heridas.

Cuando utilizamos steri strips (cintas adhesivas estériles), se le permite bañarse al segundo día del post operatorio. Usted puede mojar sus heridas y se recomienda que no retiren las cintas adhesivas, es mejor esperar que se caigan solas. Los steri strips regularmente se caen solos a los 7 o 10 días.

En el caso de que usted tenga apósitos estériles en sus heridas (gasas, vendajes o curitas) no tocar estos apósitos hasta que se le ordene, en ocasiones la herida debe permanecer cubierta por varios días. Usted deberá esperar a que se retiren dichos apósitos para lavar sus heridas.

En ocasiones es normal ver que sale un poco de líquido a través de sus heridas, si este es amarillo, ambarino o anaranjado, no hay de que temer; Si el drenaje se torna espeso y blanquecino, debe avisarle al médico; la infección generalmente se acompaña de enrojecimiento y tumefacción del área.

Si se le ha colocado un drenaje en una de sus incisiones, este será retirado cuando ya no salga más líquido a través del dren, el tiempo para que esto suceda puede variar.

Para la mayoría de los procedimientos, utilizamos puntos internos, es muy probable que no se le retiren suturas. En los casos en que se suture la piel con puntos externos o grapas, estos serán retirados en su segunda cita, si las heridas han sanado.

Evite el usar ropa apretada o incomoda, evite el roce con las heridas ya que esto puede ocasionar lesión y retraso en la cicatrización.

Proteja las heridas, especialmente del Sol, este puede producir engrosamiento y oscurecimiento de las heridas. Utilice bloqueadores solares para mejorar los resultados estéticos.

Sus heridas sanaran en aproximadamente 6 a 8 semanas, poco a poco desaparecerá el endurecimiento y la piel se pondrá más suave y clara. El proceso de cicatrización y remodelación de la piel dura aproximadamente un año. La sensibilidad alrededor de las heridas tarde semanas o meses en mejorar.

Dolor

La percepción e intensidad del dolor varía en las personas. Por lo regular el dolor es bastante tolerable en la cirugía de mínima invasión, incluso sin el uso de medicamentos. Para algunos pacientes es necesario dos a tres dosis diarias de analgésicos (medicamentos para el dolor), mientras que en otros es necesario el uso de narcóticos.

Cada persona reacciona de manera diferente al dolor. Se utilizan escalas de medición del dolor para determinar el grado de dolor, esta escala va del 0 al 10. Se le da valor de 0 cuando no hay dolor y 10 al pero dolor que haya percibido en su vida.

Medicamentos

Para el control del dolor:

No narcóticos – este grupo está compuesto en mayor parte por los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son los de mayor uso en el post operatorio para el control del dolor leve a severo. Estos también disminuyen la inflamación. Algunos de los efectos no deseados es la irritación del estómago (gastritis), irritación del intestino y la retención de líquidos. Estos efectos solo se ven con el uso prolongado. Entre estos medicamentos tenemos el ibuprofen, el diclofenac, el naproxeno, el meloxican entre otros.

Narcóticos u opioides – son usados regularmente para el control del dolor severo. Algunos de los efectos no deseados de los narcóticos son la somnolencia, letargia, disminución de la presión arterial, el ritmo cardiaco y la frecuencia respiratoria; escozor e irritación de la piel, constipación, náuseas, dificultad para orinar. Algunos ejemplos de estos incluyen la morfina, oxycodona e hidromorfona. Existen medicamentos para controlar los efectos secundarios de los narcóticos.

Luego de un procedimiento laparoscópico es común percibir molestias o dolor en el hombro, esto se debe a la irritación que produce el gas que se utiliza en el abdomen durante la cirugía, El caminar y moverse ayudan a disminuir el gas dentro del abdomen y por ende mejora el dolor.

Antibióticos

En la mayoría de los casos se utiliza antibióticoterapia profiláctica (preventiva). Se aplica una dosis de antibiótico una o media hora antes de la cirugía. En los casos de que el proceso apendicular sea avanzado se necesita de más de 2 días de hospitalización para administrar antibióticos, es común que se utilicen varios en combinación.

La prescripción de antibióticos para la casa es de suma importancia y dependerá de los a hallazgos en la cirugía y lo que considere su médico para su caso en particular.

Debe contactar a su cirujano si Usted:

• Tiene un dolor intenso que no mejora con los medicamentos.
• Siente que el dolor ha empeorado con el pasar de las horas.
• Nota que el dolor se acompaña de fiebre mayor de 38.5 ºC.
• Presenta náuseas o vómitos.
• Observa que las heridas están húmedas, rojas o tienen pus.
• Dolor abdominal fuerte de nueva instauración.
• No tiene movimientos intestinales o se siente distendido.
• No evacua o pasa gases por más de tres días.
• Tiene diarrea acuosa por más de tres días.

apendice

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